القائمة الرئيسية

​​​​​​​​​​​​​

1.           أهلية العلاج لمستفيدي البرنامج:

يشترط لأهلية العلاج التالي:

    1. ان تكون منشأة حامل وثيقة التأمين الصحي (صاحب العمل) متناهية الصغر او صغيرة و/ أو متوسطة بحسب تصنيف هيئة المنشآت الصغيرة والمتوسطة (منشآت).
    2. حامل لوثيقة الضمان الصحي المقرة من المجلس. 
    3. عدم وجود تأمين صحي إضافي.
    4. ان تتزامن فترة أهلية الاستفادة من دعم البرنامج مع فترة سريان الوثيقة للفئات المحددة على ألا تتجاوز فترة الاستفادة من تغطية البرنامج 12 شهرًا عن كل وثيقة.

2.           تغطيات برنامج  تغطية مستفيدي الضمان الصحي:

مع مراعاة الفئات المؤهلة للاستفادة من تغطية البرنامج ، يتم مراعاة الآتي:

    1. تشمل تغطيات البرنامج المطالبات الطبية للمستفيدين ممن تجاوزوا حد المنفعة الأقصى للوثيقة مع الالتزام ببنود الاستثناءات المنصوص عليها في الوثيقة.
    2.  تشمل حدود تغطية البرنامج للمستفيد الحد الأقصى للمنفعة.
      • يقوم البرنامج بتغطية الحالة في حال عدم توفر تأمين بديل للمستفيد  و وجود علة جارية أدت إلى استمرار التنويم بالمستشفى حتى في حال انتهاء سريان الوثيقة وذلك للمدة التي تتطلبها العلة شريطة ألا تتجاوز تلك المدة 365 يوماً من تاريخ ابتداء العلة التي استدعت التنويم بالمستشفى وفي حدود حد المنفعة الأقصى لتغطية البرنامج
    3. يتوقف البرنامج عن تغطية اي حالة جديدة من الفئات المؤهلة للاستفادة من التغطية في حال استنفاد المخصص المالي لدعم  البرنامج.

3.           إدارة قبول الحالات الطبية في برنامج  تغطية مستفيدي الضمان الصحي:

    1. الحالات الطبية الخاضعة لأهلية العلاج في البرنامج  ، تشمل التالي:
      1. حالة منومة في المستشفى وقت تقديم الطلب.
      2. حالة طارئة و هي العلاج الطبي الطارئ الذي تقتضيه الحالة الطبية للمستفيد إثر وقوع حدث، أو عارض أو حالة صحية طارئة تستدعي التدخل الطبي السريع حسب المستويات التالية (1- الإنعاش. 2- الطوارئ. 3- العاجلة (التي تؤدي إلى فقد الحياة أو عضو أو إعاقة)) من مستويات الرعاية الطبية العاجلة كما هو موضح في نظام المؤسسات الصحية الخاصة ولائحته التنفيذية المعتمدة من وزارة الصحة والذي يحدد فرز الحالات الطارئة
      3. حالة يكون سبب التنويم لها أو تمديده هو لتقديم خدمة صحية لا تقدم إلا من خلال التنويم في المستشفىى.
      4. حالات الغسيل الكلوي للمرضى الغير منومين.
      5. الحالات التي تتطلب تغطية الرعاية المنزلية والرعاية في مراكز الرعاية الممتدة التي تحتاج استكمال الخطة العلاجية خارج المستشفى بعد انقضاء الحاجة للتنويم في المستشفى، بشرط أن يقوم مدير برنامج تغطية المستفيدين بدراسة الحالة و ذلك بالتنسيق مع الفريق الطبي في المجلس.
      6. يتم تغطية الحالات ​من المنشآت الصغيرة و المتوسطة حسب حد الوثيقة بما يتجاوز 500 الف

        ولطلب تغطية البرنامج آمل التواصل من خلال البريد الإلكتروني:
        DhamanFund@chi.gov.sa
        INFO@chi.gov.sa
        dhamanapprovals@globemedsaudi.com


أخر تعديل : 28/11/1443 06:09 م